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宫颈癌早期可能没有任何症状，待发展到晚期可能出现阴道出血、阴道排液、疼痛以及排尿、排便困难等异常症状，此时再治疗，往往收效甚微。目前对晚期宫颈癌的一线治疗方法主要是放化疗，主要目的是缩小肿块，控制病情。同时放化疗有较强的骨髓抑制毒性和消化道，放射性直肠炎等不良反应，严重影响了患者的生活质量。PD-1抑制剂作为肿瘤免疫治疗的新生力量，在多种实体瘤的治疗中表现出了巨大的治疗潜力，在妇科肿瘤中也不例外。其在宫颈癌的应用仍处在探索中，单药一线治疗或联合一线治疗的方案尚未得到推荐，但随着更多研究结果的公布，相信PD-1抑制剂也将为宫颈癌尤其是晚期或转移性宫颈癌的治疗带来新的突破。本文将从一例晚期宫颈癌患者的治疗过程中探讨免疫治疗在晚期宫颈癌中的应用。

辛元春，医院放疗科住院医师，肿瘤学硕士，年9月至年6月完成国家规范化培训（肿瘤放射治疗方向），参与完成发表论文1篇。

病例介绍

基本信息患者性别女，年龄70岁，-12-31首次就诊于我科。主诉：绝经后阴道不规则流血1年余伴腰骶部困痛不适1月。既往史：高血压病史2年，曾行“骨质疏松骨水泥填充术”，“白内障手术”。G3P3L3，育2子1女。个人史及家族史无肿瘤相关特殊病史。辅助检查-12-18PET-CT检查：宫颈软组织肿块，大小5.4*6.0*5.7cm，CT值47Hu，病变向前与膀胱后壁分界不清，向后与直肠右前壁分界不清，向上侵及宫体前1/3，向下侵及阴道上段前1/3，放射性摄取异常增高，SUV最大值9.88。PET-CT检查：双侧盆壁及髂血管旁多发增大淋巴结影，大者直径1.1cm（左侧），放射性摄取轻度增高，SUV最大值3.04。-12-23医院宫颈活检示：（宫颈赘生物）浸润性鳞状细胞癌，非角化型。入院查体外阴：已婚已产型，发育正常。阴道：通畅，上1/2可见受侵。宫颈：外形消失，内生型肿块约5.0X4.0cm，质硬，接触性出血（+）。附件：未及明显增厚及包块，压痛阴性三合诊：入肛顺利，肛管、直肠粘膜光滑，子宫右前位，正常大小，活动差，无明显压痛；道格拉斯窝不饱满，右侧骶主韧带呈片状增厚，有牵拉感，左侧宫旁组织软，指套无血染。辅助检查实验室检查结果：血常规、生化、尿粪常规未见异常。子宫、卵巢肿瘤标记物：CA：47.1U/ml，HE-4：.7pmol/L。心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部CT示：双肺多发小结节影，考虑陈旧性病变，建议定期复查。腹部B超示：左肝低回声区，胆囊壁毛糙，胆囊沉积物。胰腺、脾脏、双肾及锁骨上淋巴结未见明显异常。初步诊断临床诊断：宫颈恶性肿瘤病理诊断及分期：鳞状细胞癌IIIC1r期（FIGO）-01-05至-02-24盆腔外照射（IMRT6-MVX线）DTcGy/25F奈达铂30mg同步周疗铱腔内三维后装cGy/4F（单次剂量DTcGy/F）管带柱阴道补量cGy/1F三维后装治疗放疗期间综合治疗阴道灌洗1次/日。骨髓抑制（I-III度）：短效重组人粒细胞刺激因子升白治疗。恶心、食欲减退：甲地孕酮分散片促进食欲，口服营养补充剂。放射性直肠炎（I-2级）：盐酸小柴檗碱片保护胃肠道粘膜，激素灌肠治疗。修正诊断临床诊断：宫颈恶性肿瘤病理诊断及分期：鳞状细胞癌IIIC2r期（FIGO）-03-24再次就诊于我科继续行全身化疗再次入院查体外阴：已婚已产型，发育正常。阴道：通畅，上1/2可见充血变硬。宫颈：外形再现，内生型肿块消失,接触性出血（-）。附件：未及明显增厚及包块，压痛阴性。三合诊：入肛顺利，肛管、直肠粘膜光滑，子宫右前位，正常大小，活动差，无明显压痛；道格拉斯窝不饱满，右侧骶主韧带呈片状增厚较前减轻，左侧宫旁组织软，指套无血染。复查盆腔增强CT-03至-06TP方案化疗+PD-1抑制剂替雷利珠单抗共4周期。具体方案为替雷利珠单抗mgd1+多西他赛mgd2+奈达铂30mgd2-4。复查盆腔增强CT-06-10复查上腹部+盆腔CT示：腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，宫颈呈放疗后改变。子宫、卵巢肿瘤标记物：CA：18.23U/ml（47.1U/ml）HE-4：.8pmol/L（.7pmol/L）治疗过程中药物相关AEs及处理骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度，全程配合升白治疗；消化道反应Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊处理。

专家点评

赵凤菊，女，年3月生，放射治疗副主任医师，妇科肿瘤研究学历。中国医师协会妇科肿瘤专业委员会学组委员，中华医学会近距离治疗学组委员，中国宫颈癌治疗联盟委员，西部妇科肿瘤专业委员会第三届委员，甘肃省肿瘤转移专业委员会委员，甘肃省中西医结合肿瘤专业委员会委员。自年调入医院放疗科从事妇科肿瘤放疗。临床开展妇科肿瘤调强放疗、图像引导的放疗等外照射技术；近距离后装治疗包括二维、三维、组织间插植治疗技术、3D打印技术，达到省内/国内先进水平。近年来发表论文10余篇，验收课题2项，在研课题3项，撰写论著《妇科肿瘤放射治疗临床策略》一部，参编论著一部。曾先后在医院、医院、医院、医院进修学校。

本例患者为鳞状细胞癌IIIC2r期（FIGO）。根据指南推荐，给予患者盆腔外照射放疗+奈达铂同步化疗+三维后装腔内放疗+阴道补量放疗，治疗期间出现骨髓抑制（I-III度），恶心、食欲减退与放射性直肠炎（I-2级）等放化疗常见副反应，给予对症治疗。复查发现宫颈外形再现，肿块消失，无接触性出血;右侧骶主韧带呈片状增厚较前减轻。后改用TP方案化疗+PD-1抑制剂替雷利珠单抗治疗4周期。复查上腹部+盆腔CT示：腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，宫颈呈放疗后改变。子宫、卵巢肿瘤标记物：CA：18.23U/ml（47.1U/ml），HE-4：.8pmol/L（.7pmol/L）。

从本例患者可以看出，放化疗联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗的治疗方法对发生转移的晚期宫颈癌成效显著。虽然化疗+PD-1抑制剂治疗期间出现骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度，该问题可配合升白治疗解决；其他消化道反应Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊处理，不良反应整体较放化疗要轻，耐受性更好。总体来说，对于晚期、复发性、转移性宫颈癌，化疗一直是其治疗的基石，而随着免疫治疗的发展，其联合化疗的策略具有广阔的应用前景，但值得思考的是，我们如何能使这种联合治疗方法发挥1+1＞2的效果。

病例思考

高庆蕾教授、主任医师、博导。华中科技大学同医院妇瘤科副主任，国家“万人计划”，科技部“中青年科技创新领军人才”，中国抗癌协会肿瘤微环境专委会副主任委员，湖北省临床肿瘤协会妇科肿瘤专委会主任委员，长期从事妇科恶性肿瘤手术与综合治疗，专攻卵巢癌诊治的基础研究与靶向治疗；发表SCI论文余篇，获全国妇幼健康科技一等奖（第一完成人）和“荣耀医者”青年创新奖第一名。

最新NCCN子宫颈癌临床实践指南推荐，经影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性为ⅢC2r期（FIGO）的患者，一线治疗应行延伸野外放射治疗+含铂同步化疗+阴道近距离放疗。本例患者诊断后首先接受了标准的放化疗治疗，出现了骨髓抑制、胃肠道不良反应和放射性直肠炎等放化疗常见副反应，治疗效果对肿块作用明显，但对转移淋巴结效果较弱。之后使用了化疗联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗的方案治疗，腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，CA与HE-4水平下降，仅骨髓抑制的不良反应需要干预。新的治疗方案疗效突出，不良反应也较前减轻，提示了PD-1抑制剂联合治疗宫颈癌的优势。此外，本例患者采用联合治疗获益的原因可能也与其使用的PD-1抑制剂为替雷利珠单抗有关，与传统的PD-1抑制剂相比，替雷利珠单抗通过对Fc段改造，去除和巨噬细胞表面Fc受体结合的能力，使得ADCP、ADCC及CDC作用很小或没有作用，避免了T细胞消耗，理论上可增强抗肿瘤活性，而其他PD-1单抗可能会引起ADCP作用，引起T细胞消耗。PD-1抑制剂作为一种免疫检查点抑制剂，是近年来肿瘤治疗领域研究的热点。目前，指南中对PD-1抑制剂在宫颈癌治疗中的推荐仅限于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的宫颈癌的二线治疗，以及不可切除或转移的肿瘤突变负荷高（TMB-H），经过治疗又有进展且没有满意的替代治疗选择的患者，未有一线治疗的明确推荐。这是由于PD-1抑制剂在宫颈癌治疗领域的研究仍在探索中，当前已公布的数据多为单药治疗研究，且样本小，应答率不高。大多数PD-1联合治疗研究目前正在进行中，期待未来有更多研究结果的公布为宫颈癌治疗带来新的突破和进展。在线交流获取更多医学信息欢迎扫码加入妇产科在线免费学术资源共享